Tahap Diagnosa Keperawatan


Setelah penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan  pada pasien Tn T.S  dengan gangguan Sistem  Kardiovaskular: Hipertensi di ruang Melati Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang pada bab ini penulis akan membahas kesenjangan antara tinjauan teoriti dan kasus yang sebenarnya pada pasien.
Pembahasan ini disesuaikan dengan tahap - tahap proses keperawatan yang di mulai dari tahap Pengkajian, Diaknosa Keperawatan, Perencanaan dan Pelaksanaan.
Tahap Pengkajian
Pada tahap ini penulis lebih berorientasi pada pandangan bahwa manusia itu adalah mahluk holistik, yang berarti apabila terjadi gangguan pada satu system yang lain akan ikut terganggu dengan demikian pengkajian yang penulis lakukan pada pasien Hipertensi mencakup seluruh kehidupan Bio-Psiko-Sosial dan Spritual.
Pada pengkajian di teoritis ditemukan tanda dan gejala Hypertensi yaitu kelemahan, keletihan , frekuensi jantung meningkat, adanya riwayat hipertensi,kenaikan tekanan darah,sukar tidur,perubahan warna kulit,suhu dingin, kulit pucat, sianosis, ansietas,gelisah, demam, gangguan ginjal saat ini atau masa lalu, makanan yang di sukai tinggi garam/kolesterol, berat badan normal, pening, pusing, sakit kepala,penglihatan kabur,nyeri hilang timbul pada tungkai, dispnoe yang  berkaitan dengan  aktivitas kerja, penggunaan otot asesoris, penambahan bunyi napas.


Pada tinjauan kasus sebagian besar tanda dan gejala diatas dapat di jumpai tetapi sebagian lagi tidak dijumpai, adapun tanda dan gejala yang terdapat pada tinjauan teoritis tetapi tidak di jumpai pada kasus ialah.
Pada tinjauan teoritis ditemukan adanya gangguan ginjal, tetapi pada tinjauan kasus tidak di temukan, hal ini kemungkinan di sebabkan pasien belum mengalami gangguan pada ginjal atau komplikasi pada ginjal.
Pada tinjauan teoritis ditemukan adanya edema tetapi pada tinjauan kasus tidak ditemukan hal ini kemungkinan disebabkan pada pasien belum terjadi retensi garam dan air dalam tubuh karena sistem perkemihan masih baik.
Pada tinjauan teoritis ditemukan adanya sianosis, dispnoe, penggunaan otot assesoris, nafas tambahan, pada kasus tidak ditemuakan, kemungkinan ini diakibatkan oleh tidak terjadi gangguan pada sistem pernafasan.
Tahap Diagnosa Keperawatan
Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan masalah/ diagnose keperawatan. Berdasarkan tinjauan teoritis pada pasien dengan hipertensi ditemukan diagnosa keperawatan yaitu:
1.  Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan alveor, vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertropi, rigiditas (kekakuan) ventricular.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum ketidakseimmbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
3. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolic, pola hidup monoton, keyakinan budaya.
4. Nyeri (akut) sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral.
Nyeri (akut) sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral.
5. Koping individu inefektif dengan krisis situasional, perubahan hidup beragam, relaksasi tidak adekuat, sistem pendukukung tidak adekuat, sedikit atau tidak pernah berolah raga, nutrisi burruk, harapan yang tidak terpenuhi, kerja berlebihan, persepsi tidak holistic, metode koping tidak efektif.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan berhubungan dengan daya ingat, mis: interprestasi informasi, keterbatasan kognitif, menyangkal diagnosa.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus adalah sebagai berikut:
1. Ganguan rasa nyaman nyeri, pusing berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada kepala, nyeri pada tengkuk, pandangan berkunang-kunang, pasien tampak lemah meringis kesakitan dan memegangi kepalanya. TD 180/100 mmHg, RR 30 x/i, Temp 36,5 Oc, Skala nyeri 6, intesitas: sedang.
2. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri/pusing ditandai dengan pasien mengatakan sulit untuk tidur, pasien tampak lesu, mata kelihatan merah, pasien sering menguap, tidur siang satu jam, tidur malam 4 jam.
3. intoleransi aktivitas b/d kelemahan d/d pasien mengatakan tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, pasien tampak lemah, pasien dibantu dalam memenuhi kebutuhan seperti : BAB, BAK, mandi, makan dan minum, rentang gerak terbatas, kekuatan otot menurun (4), kulit kepala dan rambut kurang bersih, gigi tampak kotor dan terdapat bau pada rongga mulut.
Adapun diagnose keperawatan yang terdapat pada teori dan ditemukan pada kasus adalah sebagai berikut:
1.Gangguan rasa nyaman nyeri kepala
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur
3. intoleransi aktivitas
Adapun diagnosa keperawatan yang ditemukan pada teoritis tetapi tidak ditemukan pada kasus adalah sebagai berikut:
1.    Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan alveolar, vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertropi, rigiditas (kekakuan) ventricular.
Masalah ini tidak diangkat karena dalam pengkajian Ny. E.J dalam pemeriksaan foto rontgen torax tidak ditemukan kelainan.
2.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Masalah ini tidak ditemukan kasus karena dalam pengkajian Ny. E. J nilai ROM 4, pasien masih berjalan, dibantu dengan bantuan minuman, dan tidak ada dua yang mendukung diagnosa diatas.
3.    Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolic, pola hidup monoton, keyakinan budaya.
Masalah ini tidak ditemukan pada kasus karena pada pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien hanya menghabiskan 1 piring dengan pola makan 3x 1 hari.
4.    Koping individual inefektif berhubungan dengan krisis situasional, perubahan hidup beragam, relaksasi tidak adekuat, sistem pendukung tidak adekuat, sedikit atau tidak pernah berolah raga, nutrisi buruk harapan tidak terpenuhi, kerja berlebihan, persepsi tidak holistic, metode koping tidak efektif.
Tahap Perencanaan
Dalam tahap perencanaan, tidak ditemukan masalah yang bermakna karena didukung adanya kerja sama yang baik antara penulis, perawat, perawat, pasien,keluarga pasien, dokter dan petugas kesehatan lainnya.
Dalam tahap perencanaan, penulis menetapkan tujuan dan merencanakan tindakan keperawatan yang sesuai dengan masalah yang dihadapi pasien, pembuatan rasionalisasi, dari rencana tindakan keperawatan di perlukan untuk dihindari kesalahan yang mungkin terjadi dalam melaksanakan tindakan keperawatan, sehingga tujuan tersebut tercapai dengan baik.
Tahap Pelaksanaan   
Dalam  tahap pelaksanaan, penulis menemukan kesulitan yang bermakna karena pasien, keluarga pasien sangat kooperatif dan terbinanya hubungan saling percaya dengan perawat , dokter kesehatan lainnya .
Tahap Evaluasi
1.    Gangguan rasa nyaman: Nyeri b/d Peningkatan Tekanan vascular d/dPasien mengatakan sakit pada kepala, tegang pada tengkuk, mual dan muntah, Pasien tampak lemah,meringis kesakitan ,TD : 180/100 mmhg, HR : 86x/menit, RR : 28x/menitBising usus 18x/ menit, Skala nyeri 6 ( sedang ), Pola napas: Takipnoe Irama jantung Irreguler, intervensi di kolaborasikan dengan perawat ruangan
2.    Gangguan pemenuhan istirahat tidur b/d Peningkatan tekanan intra kranial d/d Pasien mengatakan susah untuk tidur dan jumlah jam tidur hanya 4 jam / hari dan disertai sakit kepala dan pusing,  Pasien tampak lemah, Gelisah, Pucat, Mata cekung, Sering menguap, intervensi dihentikan
3.    Intoleransi aktifitas b/d Kelemahan d/d Pasien mengatakan tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, Pasien tampak lemah,Pasien di bantu dalam memenuhi kebutuhan  seperti : BAB,BAK,Mandi,makan dan minum, Rentang gerak terbatas, Kekuatan otot menurun (4), Kulit kepala dan rambut kurang bersih, Gigi tampak kotor dan terdapat bau pada rongga mulut. Intervensi dihentikan.