Tekanan Intra Abdomen

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tekanan Intra Abdomen
Rongga abdomen dapat dianggap sebagai kotak tertutup dengan dindingyang keras (iga, tulang belakang, dan pelvis) serta dinding yang fleksibel (dindingabdomen dan diafragma). Elastisitas dari dinding dan karakter dari isinyamenentukan tekanan di dalam abdomen pada saat tertentu. Karena abdomen danisinya dapat dianggap tidak terlalu menekan dan karakternya berupa cairan, makasesuai dengan hukum Pascal, IAP yang diukur pada satu tempat dapatdiasumsikan mewakili IAP dari keseluruhan abdomen. Oleh karenanya, IAPdidefinisikan sebagai tekanan yang tetap, yang berada di dalam cavum abdomen.IAP akan meningkat saat inspirasi (kontraksi diafragma) dan menurun saatekspirasi (relaksasi diafragma). IAP juga secara langsung dipengaruhi olehvolume organ padat atau dari organ berongga (yang dapat saja kosong atau
dipenuhi dengan udara, cairan, atau material feses), adanya asites, darah, atauSOL (misalnya tumor atau uterus yang mengalami kehamilan), dan adanyakondisi yang membatasi gerak ekspansi dinding perut (seperti parut luka bakaratau edema ruang ketiga). (Malbrain, 2006).

Pengaruh tekanan intra abdomen pada berbagai sistem organ :
 Sistem Kardiovaskuler ; menurunkan cardiac output karena berkurangnyavenous return. Parameter kardiovaskuler lain seperti tekanan darah,frekuensi nadi, CVP dan PCWP tidak banyak berpengaruh oleh kenaikan
tekanan intra abdomen.
 Sistem pernafasan ; kenaikan yang jelas end respiratory pressure untukmempertahankan fixed tidal volume, penurunan PO2 , peninggian PCO2 ,peninggian tekanan pleura, karena itu CVP dan PCWP terkesan normaldan meninggi.
 Fungsi ginjal ; penurunan fungsi ginjal karena perfusi ke ginjal berkurang,filtrasi glomerulus menurun. Adanya pengaruh tekanan mekanik langsungpada parenkim ginjal.
 Aliran darah dinding abdomen ; aliran darah menurun ke dinding abdomenmenimbulkan hipoksia jaringan, mudah terjadi infeksi dan dehisensifascia.
 Aliran darah splanknik ; aliran darah splanknik yang menurunmengakibatkan iskemik usus, merangsang metabolisme anaerob, asidosismukosa, pembentukan oxygen free radicals. Setelah dekompresi dapatmenimbulkan ischemia reperfusion injury dan translokasi kuman.
 Pengaruh pada Intracranial Pressure (ICP) ; menjadi isu penelitian para
ahli saat ini, karena fakta menunjukkan bahwa peninggian IAP menyebabkan kenaikan jelas ICP dan menurunkan Cerebral PerfusionPressure (CPP). Mekanisme kejadian fenomena ini belum diketahui jelas,tetapi Bloomfield et al (1996) yang berdasarkan pada percobaan binatang,
menyatakan bahwa peninggian CVP oleh karena peninggian IAP dapatmenghambat drenase vena serebral, memperbesar ukuran Intracranialvascular bed sehingga meningkatkan ICP. Faktor lain yang berpengaruhburuk dari IAH ialah pengurangan CO dan peningkatan ICP,
menyebabkan penurunan CPP efektif CO dan peningkatan ICP,menyebabkan penuruan CPP efektif, yang berpotensial untukmempercepat kerusakan neuronal. (John S,1999; Bumaschny E,2000;Alvarez F,2005).

2.2. Hipertensi Intra Abdomen (Intra Abdominal Hipertension atau IAH)
Tekanan intra abdomen pasti yang menyatakan hipertensi intra abdomentelah lama menjadi subjek yang diperdebatkan. Pengertian awal di dalam literaturbedah sering dituliskan bahwa IAP adalah 15-18 mmHg. Bursch et al.mendefinisikan sistem pengklasifikasian awal dari untuk IAH/ACS sebagaipetunjuk terapi :
Grade I 7.5 mmHg; Grade II 11-18 mmHg; Grade III 18-25 mmHg; dan Grade IV>25 mmHg. Disarankan bahwa pasien grade III dan semua pasien grade IV harusdilakukan dekompresi abdomen.(Burch, 1996)Literatur belakangan ini menyatakan bahwa IAH bervariasi antara 12
sampai 25 mmHg, berdasarkan penghilangan efek dari renal, kardial, dan fungsigastrointestinal dimana level IAP sebesar 10-15 mmHg. Ketidakterlibatan daritekanan dari disfungsi organ tertentu menjadi kelihatan dalam mayoritas pasien tepat untuk menegakkan IAH. Ketika IAP berfluktuasi pada pasien yang secarabekesinambungan berubah fisiologinya, mayoritas dari peneletian saat ini telah
menggunakan nilai IAP maksimal untuk menegakkan IAH daripada potensialrerata dan median yang lebih relevan. Di sini diketahui bahwa IAH berdasarkanpeningkatan patologis yang berulang pada IAP ≥12 mmHg. Semakin berattingkatan dari IAH, semakin pentinglah kebutuhan untuk dekompresi dariabdomen (secara pengobatan atau bedah) dengan resolusi dari tekanan yangmerusak. Berdasarkan pengertian saat ini dari IAH/ACS, diperlukan untukmenjenjangkan pasien dengan peningkatan IAP dan petunjuk pengobatan klinis.(Burch, 1996).

Tekanan Intra Abdomen dibagi atas:
1. Grade I : IAP 12 – 15 mmHg
2. Grade II : IAP 16 – 20 mmHg
3. Grade III : IAP 21 – 25 mmHg
4. Grade IV : IAP > 25 mmHg
Tekanan Intra Abdomen juga dapat dibagi berdasarkan durasi lama terjadinyagejala, ke dalam empat grup, yakni:1. Hiperakut. Berlangsung beberapa detik atau menit, yang terjadi akibat tertawa, batuk, bersin, defekasi atau aktivitas fisik.
2. Akut. Berlangsung beberapa jam dan sering terjadi pada pasien-pasien bedah sebagai hasil dari trauma atau perdarahan intra abdomen.
3. Subakut. Terjadi beberapa hari dan merupakan hal yang sering dijumpai pada pasien medis.
4. Kronik. Terjadi beberapa bulan (misalnya kehamilan) atau tahun (misalnya obesitas yang morbid, tumor intra abdomen, dialisis peritoneal, asites kronik atau sirosis). (Malbrain, 2006).

2.3. Tekanan Perfusi Abdomen (Abdomen Perfusion Pressure)
Tekanan Perfusi Abdomen (APP) dihitung dengan cara mengurangi MAP dengan IAP. Tekanan ini diajukan sebagai prediktor yang lebih akurat dari perfusi viseral dan tujuan penting resusitasi (resuscitation endpoint). Target APP sekurangnya 60 mmHg telah menunjukkan berhubungan dengan kemampuan bertahan dari hipertensi intra abdomen (IAH) dan ACS. (Malbrain, 2006).

2.4. Abdominal Compartment Syndrome
ACS didefinisikan jika terdapat peningkatan IAP > 20 mmHg (dengan atau tanpa APP < 60 mmHg) yang berhubungan dengan disfungsi organ atau gagal organ. Triad ACS terdiri dari:
1. Kondisi patologis yang disebabkan peningkatan akut IAP di atas 20 sampai 25 mmHg.
2. Mempengaruhi fungsi organ atau dapat menyebabkan komplikasi luka yang serius
3. Dekompresi abdomen memberikan efek yang bermanfaat.(Malbrain,2006).
Jika dijumpai ACS tindakan yang harus dilakukan adalah melakukan dekompresi sesegera mungkin, agar terhindar terjadinya gangguan fungsi berbagai organ yang dapat menyebabkan kematian. Dekompresi dilakukan pada tekanan diatas 25 cm H2O. (Burch, 1996).
Dilakukan dekompresi bila dijumpai tekanan intra abdomen 20,4 – 27,6
cm H2O (15-20 mmHg) untuk mengurangi resiko disfungsi ginjal. (Sugrue, 1996).

2.5. Definisi Pasien Anak
Definisi pasien anak yang dibuat oleh San Mateo County bagi umur di bawah 15 tahun. Klasifikasi berikut bagi pasien anak adalah sebagai berikut:
1. Neonatus : bayi baru lahir sampai 28 hari
2. Infant : neonatal – 12 bulan
3. Bayi lanjut : 1 – 3 tahun
4. Prasekolah : 3 – 5 tahun
5. Usia sekolah : 6 – 10 tahun
6. Remaja : 11 – 14 tahun
(San Mateo, 2007)

2.6. Pengukuran Tekanan Intra Abdomen
Studi akhir-akhir ini menunjukkan bahwa penilaian klinis dan pemeriksaanklinis adalah tidak akurat dalam memprediksi IAP pasien. Beberapa metode telahdikembangkan untuk mengukur IAP, yakni dengan cara langsung (misalnyapunksi abdomen saat dialisis peritoneal atau laparoskopi) dan secara tidaklangsung (misalnya pengukuran tekanan intrabuli, tekanan gaster, colon, atautekanan uterus). Dari beberapa metode ini, teknik pengukuran tekanan intrabuli telah diterima secara luas di seluruh dunia oleh karena lebih sederhana dan biayalebih minimal. Dalam usaha untuk melakukan standardisasi dari pengukuran IAP,makan hasil pengukuran IAP dinyatakan dalam mmHg dan diukur saat ekspirasiakhir pada posisi supine setelah menjamin absennya kontraksi otot abdomen.Nilai normal IAP adalah 5-7 mmHg. (Malbrain, 2006).
Teknik pengukuran intravesika merupakan cara tidak langsung yang cukuptepat untuk mengukur tekanan intra abdomen. Perubahan tekanan intra peritonealdirefleksikan pada tekanan intravesika. Validasi metode ini menunjukkan bahwatekanan intra vesika identik dengan tekanan intraperitoneal. (Iberti, 1997).